1. Kontaktuppgifter
  2. Förflyttning
  3. Övrig information
  4. Signatur
  5. Förhandsgranska
  6. Skicka in
Ansökan om färdtjänst
Färdtjänst är ett komplement till kollektivtrafiken och är avsedd för kommuninvånare som har väsentliga svårigheter att förflytta sig på egen hand eller att resa med allmänna kommunikationer. Funktionsnedsättningen ska svara bestående i mer än tre månader.
Ansökan avser
Kontaktuppgifter sökande
E-post
Jag har behov av tolk:
Vilket språk?
Hiss finns
Funktionsnedsättning/Hälsotillstånd
Utlåtande från läkare, arbetsterapeut eller sjukgymnast
Förflyttning
Hjälpmedel vid förflyttning under resan?
För dig som använder rullstol
Jag klarar en förflyttning från rullstol till bilsäte med chaufförens hjälp
Jag måste sitta kvar i rullstolen under resan
Gångsträcka
Jag kan gå i vanliga trappor:
Nuvarande färdsätt
(flera alternativ kan väljas)
Kan du åka allmäna kommunikationer? (buss och tåg)
Hjälp under själva resan
Har du behov av hjälp när du sitter inne i fordonet?
Samtycke
För att kunna fatta rätt beslut kan vi behöva be om kompletterande uppgifter från en annan myndighet eller tjänsteman.
Om du inte lämnar samtycke måste du själv ordna de handlingar som behövs för att utreda din ansökan.
För denna ansökan samtycker jag till att nödvändiga uppgifter får hämtas från:
Försäkran och underskrift
Jag intygar genom min e-signatur att lämnade uppgifter är sanningsenliga och att jag är medveten om skyldigheten att meddela om det inträffar förändringar som innebär att färdtjänst inte längre behövs.
De personuppgifter som du lämnar till oss via denna e-tjänst behandlas i enlighet med dataskyddsförordningen.
Mer information om vad detta innebär för dig hittar du på kommunens hemsida, tanum.se/integritetspolicy