Ansökan om färdtjänst

Färdtjänst är ett komplement till kollektivtrafiken och är avsedd för kommuninvånare som har väsentliga svårigheter att förflytta sig på egen hand eller att resa med allmänna kommunikationer. Funktionsnedsättningen ska svara bestående i mer än tre månader.

Ansökan avser

Ny ansökan

Omprövning av färdtjänst

Kontaktuppgifter sökande

Förnamn

Efternamn

Personnummer

Adress

Postnummer

Ort

Telefonnummer dagtid/mobil

E-post

Skicka kvitto till denna e-postadress

Jag har behov av tolk:

Nej

Vilket språk?

Antal våningar till bostaden

Hiss finns

Nej

Funktionsnedsättning/Hälsotillstånd

Ge en utförlig beskrivning av din funktionsnedsättning/hälsotillstånd. Tidpunkt för insjuknande/skada.

Utlåtande från läkare, arbetsterapeut eller sjukgymnast

Bifogas

Bifogas ej

Förflyttning

Beskriv på vilket sätt och i vilken omfattning du har svårigheter att förflytta dig på egen hand.

Hjälpmedel vid förflyttning under resan?

Inget hjälpmedel

Kryckor

Manuell rullstol

Lätt elrullstol <50 kg

Ledarhund

Stödkäpp/krycka

Rollator

Eldriven rullstol

Tung elrullstol >50 kg

Syrgasapparat

Käpp för synskadade

Elmoped/skoter

Annat hjälpmedel:

För dig som använder rullstol

Jag klarar en förflyttning från rullstol till bilsäte med chaufförens hjälp

Nej

Jag måste sitta kvar i rullstolen under resan

Nej

Gångsträcka

Antal meter eller uppskattad sträcka som jag kan förflytta mig: Beskriv gärna en väg du kan gå.

Jag kan gå i vanliga trappor:

Ja, utan svårigheter

Ja, med visss svårigheter

Ja, med stora svårigheter

Nej, inte alls

Nuvarande färdsätt

(flera alternativ kan väljas)

Kör bil själv

Skjutsas i bil av andra

Närtrafik

Buss

Tåg

Kan du åka allmäna kommunikationer? (buss och tåg)

Nej

Om någon följer med mig som stöd

Om nej- på vilket sätt hindrar din funktionsnedsättning dig att åka med allmänna kommunikationer?

Hjälp under själva resan

Har du behov av hjälp när du sitter inne i fordonet?

Nej

Om du svarade ja, beskriv vilken slags hjälp du har behov av

Övriga upplysningar jag vill lämna

Samtycke

För att kunna fatta rätt beslut kan vi behöva be om kompletterande uppgifter från en annan myndighet eller tjänsteman.
Om du inte lämnar samtycke måste du själv ordna de handlingar som behövs för att utreda din ansökan.
För denna ansökan samtycker jag till att nödvändiga uppgifter får hämtas från:

Intygsskrivande läkare

Arbetsterapeut/Fysioterapeut

Biståndshandläggare/ LSS-handläggare inom socialtjänsten

Försäkran och underskrift

Jag gör ansökan för egen del

Jag är behjälplig att fylla i ansökan för den sökande

Namn, telefonnummer och min relation till sökande.

Jag intygar genom min e-signatur att lämnade uppgifter är sanningsenliga och att jag är medveten om skyldigheten att meddela om det inträffar förändringar som innebär att färdtjänst inte längre behövs.

De personuppgifter som du lämnar till oss via denna e-tjänst behandlas i enlighet med dataskyddsförordningen.
Mer information om vad detta innebär för dig hittar du på kommunens hemsida, tanum.se/integritetspolicy